Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ АНКЕТА

члена Общественной организации «Совет ветеранов (пенсионеров) пожарной охраны, военнослужащих спасательных формирований, спасателей»

Еврейской автономной области

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Воинское (специальное) звание

4. Адрес места жительства

5. Номера телефонов (домашний, рабочий, мобильный)

6. Ваши близкие родственники (муж, жена, дети) Степень родства Фамилия, имя, отчество Место работы, должность Адрес места жительства, телефоны

7. Образование (какое образование, когда и какое учебное заведение окончил (ла) специальность)

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в средних, специальных и высших учебных заведениях, действительную военную (специальную) службу. Примерные даты Должность с указанием учреждения, воинской части, организации, предприятия и министерства (ведомства) Место нахождения учреждения, воинской части, организации, предприятия (область, город военный округ или флот) Прием Увольнение

9. Ваше участие в боевых действиях (когда, где и в каких должностях)

10. Ваше участие в ликвидации последствий крупных (объектовых, территориальных и др.) чрезвычайных ситуациях (аварии, пожаров, катастроф) Дата Место и характер чрезвычайной ситуации (аварии, катастрофы) Выполняемые обязанности

11. Ваше участие в гуманитарных акциях, проводимых МЧС России. Дата Характер гуманитарной акции Выполняемые обязанности

12. Имеете ли Вы государственные и ведомственные награды ______________________________________________________________________

(когда, кем и чем награжден) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Состояние Вашего здоровья (перенесенные тяжелые болезни, степень инвалидности) _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Ваше отношение к Уставу «Организации» (признаю, не признаю) и предложения, пожелания по улучшению её деятельности_____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ * Заполнение и представление заявления анкеты в Совет ветеранов является письменным подтверждением желания ветерана быть членом «Организации». Личная подпись____________________ «____»__________20 ___ г.